Questionarío Frinancío de Cuídado Communitarío

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Para poder aplicar para el programa de Cuidado Comunitario de Fort HealthCare para pagar cuentas pendientes, la siguiente información tiene que ser entregada. La Información financíera se debe de incluir todos sus bienes, deudas y ingresos de los del solicitante y esposo(a). Por favor completa todas las áreas utilizando “ninguno” cuando no aplica

Áreas requeridos

Información Personal

Nombre del Solicitante:*	Apellido Nombre
Fecha de Nacimiento:*
Numero de Seguro Social:*	- -
	Marque aquí si no tiene número de seguro social
Dirección:*

Ciudad:*	Estado:* Código Postal:*
Condado:*
Numero de Teléfono de Casa:*	- -
Número Alternativo:	- -

Información de esposo(a)

Nombre de Esposo:	Apellido Nombre
Fecha de Nacimiento:
Numero de Seguro Social:	- -
	Marque aquí si no tiene número de seguro social
(Igual como arriba) Dirección:

Ciudad:	Estado: Código Postal:
Condado:
Numero de Teléfono de Casa:	- -
Número Alternativo:	- -

Otra información

Numero de hijos dependientes:*

¿Esta listado como dependiente en el formulario de impuestos de alguien?* Sí No

Información de Empleo

Empleador de Solicitante:
Dirección:

Ciudad:	Estado: Código Postal:
Ocupación:
Duración de Empleo:

Información Sobre el Empleo de su Esposo(a)

Empleador de Esposo:
Dirección:

Ciudad:	Estado: Código Postal:
Ocupación:
Duración de Empleo:

Activos / Ingresos

Ingresos Brutos Mensuales
Salario de Solicitante:	$
Salario de Esposo:	$
Ingresos de Seguro Social:	$

Pensiones/Otros ingresos:
Beneficios Veteranos:	$
Apoyo Económico para sus Hijos / Mantenimiento:	$
Jubilación:	$
Otros Ingresos:	$

*Interest, dividends, income from rental property, estates and trusts; Unemployment compensation, workers’ compensations, public assistance

Por Favor Entrega los Siguientes Documentos

Copía de Formulario de Retorno de Impuestos más reciente
Denegación de Medicaid
3 más recientes talón de cheque

A través de esta forma:

This is not applicable for persons whose income is at or up to 200% of the FPL.

A través de fax:

Favor de mandar por fax a: 920-568-6033

A través de correo:

Favor de mandar por correo a:

Fort HealthCare
ATTN: Financial Counselor
611 Sherman Avenue
Fort Atkinson, WI 53538

Traer a:

Fort Memorial Hospital
Officía del consejero financíero, junto a la tíenda de legalos
611 Sherman Avenue
Fort Atkinson, WI 53538

Lista cualquiera información adicional importante a esta solicitud:

Preferencia de la cantidad de plazos mensuales de Fort HealthCare*

Al marcar esta caja, aseguro que esta declaración de mi condición económica es verdadera y completa y autorizo que Fort HealthCare o sus agentes, verifiquen la información obtenída en esta declaración y obtener información adicional en relación con mi condición económica y pueden suministrar lo mismo a otros. Entiendo que es un delito federal castigado con multa o encarcelamiento o los dos por hacer deliberadamente declaraciones falsas en relación con la siguiente información como aplicado abajo de las provisiones de titulo 18, código Estadounidense, Sección 1014. Estoy de acuerdo a notificara Fort HealthCare por escrito, de cualquier cambio que afecte materialmente la precisión de esta declaración. Esta declaración es la propiedad de Fort HealthCare

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