Fort Memorial Hospital
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Fort Atkinson, WI 53538
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In order to apply for Fort HealthCare’s Community Care program on outstanding balances, the following information must be furnished. Financial information should include all assets, liabilities and income for applicant and spouse. Please complete all areas using “None” where not applicable.

Áreas requeridos

Información Personal

Nombre del Solicitante:*
Apellido
Nombre
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Fecha de Nacimiento:*
Numero de Seguro Social:* - -
 
Dirección:*
 
Ciudad:* Estado:* Código Postal:*
Condado:*
Numero de Teléfono de Casa:* - -
Número Alternativo: - -

Información de esposo(a)

Nombre de Esposo:
Apellido
Nombre
Fecha de Nacimiento:
Numero de Seguro Social: - -
 
(Igual como arriba) Dirección:
 
Ciudad: Estado: Código Postal:
Condado:
Numero de Teléfono de Casa: - -
Número Alternativo: - -

Otra información

Numero de hijos dependientes:*
¿Esta listado como dependiente en el formulario de impuestos de alguien?*

Información de Empleo

Empleador de Solicitante:
Dirección:
 
Ciudad: Estado: Código Postal:
Ocupación:
Duración de Empleo:

Información Sobre el Empleo de su Esposo(a)

Empleador de Esposo:
Dirección:
 
Ciudad: Estado: Código Postal:
Ocupación:
Duración de Empleo:

Activos / Ingresos

Ingresos Brutos Mensuales
Salario de Solicitante: $
Salario de Esposo: $
Ingresos de Seguro Social: $
Pensiones/Otros ingresos:
Beneficios Veteranos: $
Apoyo Económico para sus Hijos / Mantenimiento: $
Jubilación: $
Otros Ingresos: $
Propiedades
Residencia:*
Pago Mensual:* $ Debe: $ Acciones: $
 
Otros Propiedades:
Pago Mensual: $ Debe: $ Acciones: $
Describa Propiedad:
 
Vehículos con Motor : (coche, barco, ATV…) (año & modelo)
1. Debe: $ Acciones: $
2. Debe: $ Acciones: $
Activos / Ahorros
Ahorros: $ Nombre de Banco:
Cuento de Cheques: $ Nombre de Banco:
Efectivo en la mano: $
Jubilación (401K, 403B): $
Acciones y bonos: $
Valor en efectivo de su
Seguro de Vida:
$

Por Favor Entrega los Siguientes Documentos

  • Copía de Formulario de Retorno de Impuestos más reciente
  • Denegación de Medicaid
  • 3 más recientes talón de cheque
Favor de mandar por fax a: 920-568-6033
Favor de mandar por correo a:
Fort HealthCare
ATTN: Financial Counselor
611 Sherman Avenue
Fort Atkinson, WI 53538
:
Fort Memorial Hospital
Officía del consejero financíero, junto a la tíenda de legalos
611 Sherman Avenue
Fort Atkinson, WI 53538

Lista cualquiera información adicional importante a esta solicitud:

Preferencia de la cantidad de plazos mensuales de Fort HealthCare*

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