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Este aviso describe cómo su información médica puede ser utilizada y divulgada y cómo usted puede tener acceso a su información. Por favor, revise con cuidado.


Fort HealthCare, Inc. mantendrá la privacidad de su información de salud personal. Este aviso de prácticas de privacidad describe las obligaciones legales y prácticas de privacidad de Fort HealthCare, Inc., incluyendo: Fort Memorial Hospital; Fort HealthCare Behavioral Health Center, las clínicas de Fort HealthCare, y otros proveedores con los que Fort HealthCare tiene un Acuerdo de Notificación Conjunta. Estas entidades participan en el Acuerdo de Atención Médica Organizada de Fort HealthCare, y compartirán información entre ellos, como sea necesario, para ejecutar tratamientos, pagos, y operaciones de atención médica (como se describe a continuación) relacionadas con el Acuerdo de Atención Médica Organizada.

Cada entidad de Fort HealthCare, Inc. mantiene un historial médico individual para cada paciente. Información de salud puede ser compartida entre estas entidades cuando este permitido bajo este Aviso o por la ley.

Los requisitos de privacidad de este Aviso se aplican a Fort HealthCare y cada uno de los empleados de las entidades antes citadas, el personal, los voluntarios y otros trabajadores, así como a los médicos y profesionales de la salud en el personal médico del hospital.

En general, cuando divulgamos su información de salud, se dará a conocer sólo la información que necesitamos para lograr el propósito del uso o de la divulgación. Si usted firma un formulario de autorización o si usted solicita la información por sí mismo, toda la información de salud personal que designe estará disponible para su divulgación. El proveedor de cuidado médico tendrá un amplio acceso a su información médica para fines de tratamiento.
Cuando existe un requisito legal para que divulguemos información de salud, vamos a divulgar toda la información que estamos obligados por ley a proporcionar.

Vamos a seguir las prácticas de privacidad descritas en este aviso. Nos reservamos el derecho de cambiar las prácticas de privacidad descritas en este aviso, de acuerdo con la ley. Cualquier cambio en nuestras prácticas de privacidad se publicarán en nuestra página web: www.FortHealthCare.com.

La ley nos permite usar o divulgar su información médica para los propósitos limitados siguientes:

Tratamiento. Podemos usar o divulgar su información de salud a un médico u otro profesional de la salud que le esta suministrando tratamiento. Por ejemplo, un médico que le esta atendiendo por una lesión puede preguntarle a otro médico sobre su estado de salud general.

Pago. Podemos usar y divulgar su información médica para facturar a planes de seguro médico u otras entidades y obtener pago. Por ejemplo, damos información sobre usted a su plan de seguro médico para que este page por nuestros servicios.

Operaciones de Atención Médica. Podemos utilizar y divulgar su información de salud en relación con nuestras operaciones de cuidado de salud. Por ejemplo, podemos utilizar la información sobre usted para administrar sus servicios y tratamientos.

Recordatorios de Citas. A menos que nos indique lo contrario, podemos utilizar y divulgar su información médica para recordarle sus citas. Por ejemplo, podemos mirar a su historia clínica para determinar la fecha y hora de su próxima cita con nosotros, y luego llamar o enviar una carta de recordatorio para ayudarle a recordar, o prepararse para la cita.

Asociados Comerciales. Podemos compartir su información de salud con terceros “asociados comerciales” con quienes contratamos para que nos ayuden en el tratamiento, pago o actividades de las operaciones de atención médica. Se requiere de nuestros asociados comerciales el proteger su información de la salud en conformidad con este Aviso y como exige la ley.

Directorio del Hospital. Si usted es un paciente internado en el hospital, a menos que usted se oponga, incluiremos su nombre, ubicación dentro de nuestra institución, y su condición de salud general (por ejemplo, “estable” o “inestable”) en el directorio del hospital y compartiremos esta información con las personas que llamen o visiten el hospital y pregunten por su nombre. Si usted no puede comunicar su preferencia, por ejemplo si esta inconsciente, procederemos a compartir su información si creemos que es benéfico para usted. Si indica su afiliación religiosa con nosotros, podemos revelar esta información a un miembro del clero.

Para Los Que Participan En Su Cuidado o Pago De Su Cuidado. A menos que nos indique lo contrario por escrito, si usted tiene un familiar, un pariente o un amigo que está ayudando a cuidar de usted o pagar sus cuentas médicas, podemos divulgar su información médica a estas personas. Vamos a revelar solamente la información que es relevante a la participación de esa persona. Nosotros usaremos nuestro criterio profesional al permitir que otra persona recoge sus recetas de medicamentos, suministros médicos, radiografías, u otra información de salud en su nombre. Además, podemos divulgar su información médica a organizaciones autorizadas para manejar los esfuerzos de alivio de desastres, para que las personas que se preocupan por usted puedan recibir información sobre su ubicación o estado de salud.

Según Lo Requiera o Permita La Ley. Podemos divulgar su información de salud cuando sea requerido por la ley, o durante el transcurso de un procedimiento legal. Podemos divulgar información de salud a las autoridades legales, tales como los agentes del orden, funcionarios judiciales, o agencias gubernamentales, cuando sea necesario. Por ejemplo, estamos obligados por ley a reportar sospechas de abuso o negligencia de menores y ciertas lesiones físicas, como heridas de bala, quemaduras significantes o lesiones que parecen ser el resultado de un crimen. También podemos informar de los incidentes relacionados con el abuso o descuido de un adulto. Puede que estemos obligados a revelar la información de salud en respuesta a una orden judicial.

Para la Salud Pública y Actividades del Beneficio Público. Estamos obligados por las leyes estatales y federales a reportar cierta información limitada de salud a las autoridades para ayudar a prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades. Por ejemplo, debemos reportar ciertas enfermedades, como el cáncer, información de nacimientos y muertes, e información de interés para la Administración de Alimentos y Drogas.

Podemos compartir su información en situaciones de ayuda para catástrofes. Podemos reportar ciertas enfermedades y lesiones relacionadas con las condiciones ambientales para su empleador, para que su entorno de trabajo pueda ser monitoreado por seguridad.

Médico Forense o Director de la Funeraria. Podemos compartir información de salud a un médico forense o director de la funeraria cuando un individuo fallece.

Peticiones para Donación de Órganos y Tejidos. Podemos compartir información médica sobre usted con las organizaciones de procuración de órganos.

Compensación del Trabajador, Aplicación de la Ley y Otras Solicitudes Gubernamentales. Podemos divulgar información médica a las autoridades gubernamentales para actividades de supervisión de salud autorizadas por la ley. Si usted está involucrado con actividades militares, de seguridad nacional o inteligencia, esta bajo la custodia de agentes del orden público, o es un preso en una institución correccional, podemos vernos obligados a revelar su información de salud a las autoridades correspondientes para que puedan llevar a cabo su deberes bajo la ley. Podemos revelar su información de salud a las personas adecuadas con el fin de cumplir con las leyes relacionadas con la compensación de trabajadores u otros programas similares. Estos programas pueden proporcionar beneficios por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.

Investigación. En determinadas circunstancias, y sólo después de un proceso especial de aprobación por un comité de revisión, podemos utilizar y divulgar su información médica para llevar a cabo investigación científica. El comité de revisión puede aprobar el uso de su información médica sin su autorización por escrito, cuando el comité determine que el investigador va a seguir todas las reglas de privacidad para evitar la posibilidad de su identificación. La investigación es importante para determinar si ciertos tratamientos son eficaces para curar de una enfermedad.

Mercadeo. A menos que usted se oponga, podemos usar su información de salud para informarle acerca de productos o servicios que creemos que pueden ser de interés para usted. Por ejemplo, podríamos contactar a los pacientes que reciben tratamiento contra el cáncer para notificarles de la disponibilidad de un tratamiento innovador.

Recaudación de fondos. Podemos utilizar la información que se encuentra en su expediente médico, como su nombre, dirección, número de teléfono y fechas de tratamiento, para contactarlo para nuestros propósitos de recaudación de fondos. Por ejemplo, para proporcionar más atención de caridad o mejorar la salud de esta comunidad, podemos invitarle a asistir a un evento. Si le enviamos materiales de recaudación de fondos, usted puede pedirnos que no lo contactemos más.

Intercambio de Información Médica: Podemos participar en uno o más Intercambios de Información Médica (HIEs por sus siglas en ingles), en los cuales podemos compartir su información médica con otros proveedores de cuidado médico que participen en el HIE con propósito de tratamientos, pagos, y operaciones de atención médica. Un HIE es un sistema que mueve e intercambia información médica electrónicamente entre proveedores de cuidado médico participantes que han sido autorizados para utilizar el sistema. Este permite a sus doctores acceder a información sobre el cuidado que ha recibido en algún otro lugar para que, entre otras cosas, puedan asegurarse  de que el tratamiento que está recibiendo no interactúa negativamente con otros tratamientos que pueda estar recibiendo. Su información de salud está disponible para proveedores de cuidados médicos autorizados a través de HIEs al menos que usted rechace participar o “salirse” al llenar nuestro Formulario de Opciones del Paciente sobre Intercambios de Información Médica. Si usted entregó previamente un Formulario de Opciones del Paciente sobre Intercambios de Información Médica ya ahora le gustaría que su información sea compartida, usted puede llenar nuestro Formulario de Opciones del Paciente sobre Intercambios de Información Médica e indicar su deseó de compartir su información. Por favor contacte a un personal de recepción de Fort HealthCare para cambiar su preferencia de participación o para solicitar información adicional.
A excepción de las situaciones mencionadas anteriormente, debemos obtener su autorización escrita para cualquier otro uso o divulgación de su información médica. Esto incluye actividades de mercadeo llevadas a cabo por terceros o cuando un tercero pretenda adquirir la información de salud protegida. Si usted autoriza la divulgación de su información médica, usted puede revocar su autorización en cualquier momento, si se envía una notificación por escrito a nuestro Oficial de Privacidad (Privacy Officer), Fort HealthCare HIM Department, 611 Sherman Avenue East, Fort Atkinson, WI 53538.

Otras Protecciones

En general, el uso o la divulgación de notas de psicoterapia requiere la autorización del paciente. Además, la ley de Wisconsin  y otra ley Federal es más protectora que HIPAA con ciertos tipos de información de salud, incluyendo información sobre la salud mental de una persona, resultados de estudios de VIH/SIDA, y el tratamiento para el abuso de drogas o alcohol. Sólo usaremos o divulgaremos dicha información conforme lo permitido o requerido por la ley aplicable, o con su autorización, y nosotros no usaremos o divulgaremos dicha información con fines de directorio o recaudación de fondos.

Sus Derechos de Información de Salud

Usted tiene derechos importantes con respecto a su información médica. La ley nos obliga a mantener la privacidad de su información médica. a proporcionarle una notificación de nuestros deberes legales y practicas de privacidad con respecto a su información médica, y a notificarle después de una brechas de seguridad de información de salud no resguardada.

Inspeccionar y copiar su Información médica. Con algunas excepciones, usted tiene el derecho de inspeccionar y obtener una copia de su información médica en papel o en formato electrónico de reproducción inmediata. Se le pedirá que haga dicha solicitud por escrito; bajo ciertas circunstancias podemos pedirle que use nuestro formulario para procesar su solicitud. Si usted quiere que nosotros transmitamos su información médica a otra persona o entidad, su solicitud escrita debe de estar firmada y debe identificar claramente el destinatario designado y el lugar a donde se debe enviar la información médica. Nosotros podemos cobrarle una tarifa razonable basada en el costo por una copia de su información médica. Por favor contacte a nuestro Oficial de Privacidad sobre la tarifa aproximada que se le cobrara por una copia de su información médica. Este derecho no aplica a notas de psicoterapia, información recopilada para procedimientos judiciales, información que no es usada para hacer decisiones sobre usted, y cualquier otra información que en la opinión profesional del médico pudiera poner en riesgo la vida o la seguridad de usted u otra persona.

Solicitar una corrección de su información médica. Si usted cree que su información médica es incorrecta, puede pedirnos que corrijamos la información. Se le pedirá que haga tales peticiones por escrito y explicar por qué piensa que su información médica es incorrecta. Esta solicitud pasará a formar parte de su expediente médico. Si nosotros no creamos la información médica que usted cree que es incorrecta, si su médico tratante determina que su información médica es correcta, o si la información no es usada para tomar decisiones sobre usted, podemos negar su petición.

Solicitar restricciones sobre ciertos usos y divulgaciones. Usted tiene el derecho de solicitar restricciones sobre cómo se utiliza su información de salud o a quién se revelan sus datos, incluso si la restricción afecta a su tratamiento o nuestro pago o actividades de operación de atención médica. Por ejemplo, es posible que desee limitar la información de salud proporcionada a un miembro de la familia que participan en su cuidado o en el pago de las facturas médicas, para que no se les informa acerca de un determinado diagnóstico. No estamos obligados a estar de acuerdo con su solicitud de restricción en todas las circunstancias, pero haremos esfuerzos razonables para acomodar su solicitud y que no afecte su cuidado. Si recibe ciertos dispositivos médicos (por ejemplo, dispositivos de soporte de vida utilizado fuera de nuestra instalación), puede oponerse a la divulgación de su información de identificación para realizar un seguimiento del dispositivo médico.

Si usted paga en su totalidad por su propia por un servicio o articulo de salud, puede solicitar que su información no sea compartida con su aseguradora de salud para propósitos de pago o nuestras operaciones. Divulgaciones a su aseguradora hechas anterior a su solicitud y divulgaciones a su aseguradora por cualquier atención médica subsecuente no se verán afectados.

Recibir comunicación confidencial sobre la información médica. Usted tiene el derecho de pedir que le comuniquemos su información de salud de una manera específica. Por ejemplo, puede que desee recibir información sobre su estado de salud en una habitación privada especial o por medio de una carta enviada a una dirección alternativa. Se le pedirá que haga solicitudes sobre comunicación confidencial por escrito. Nosotros trataremos de acomodar solicitudes razonables.

Recibir un registro de las divulgaciones de su información médica. Usted tiene el derecho de solicitar una “contabilidad de divulgaciones”, la cual es una lista de las divulgaciones de su información de salud que hemos hecho a otros. La lista no incluirá las divulgaciones hechas a usted o específicamente autorizadas por usted; a personas involucradas en su atención médica, con antigüedad mayor de seis años; incidente que de otra manera permiten el uso o divulgación; o para propósitos de tratamiento, pago, operaciones de atención médica, nuestro directorio, seguridad nacional, orden público y las actividades de supervisión de la salud. Esta lista incluirá la fecha de cada revelación, quien recibió la información médica divulgada, una breve descripción de la información médica revelada, y por qué se hizo la divulgación. No le cobraremos por la lista, a menos que usted solicita más de una lista en un período de doce meses.

Obtener una copia impresa de este aviso. Usted puede recibir una copia impresa de este aviso en cualquier momento por solicitud. Una copia del Aviso de Normas de Privacidad puede verse en nuestro sitio web: www.FortHealthCare.com. Estamos obligados a obedecer los términos de nuestro Aviso actualmente en efecto. Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de nuestro Aviso y de hacer las nuevas provisiones del aviso efectivas para toda la información de salud que mantenemos. El Nuevo Aviso estará disponible bajo solicitud, en nuestras instalaciones, y en nuestro sitio web.

Preguntas y preocupaciones. Si desea más información sobre nuestras prácticas de privacidad o tiene preguntas o inquietudes, o si le preocupa que podamos haber violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja con nosotros dirigiéndose a:

Oficial de Privacidad (Privacy Officer)
Telefono: 920-568-5180
Fort HealthCare HIM Department
611 Sherman Avenue East
Fort Atkinson, WI 53538

No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja.


También puede presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (United States Department of Health and Human Services) poniéndose en contacto con la Oficina de Derechos Humanos (HHS Office for Civil Rights), 233 North Michigan Ave, Suite 240 Chicago, IL 60601 o http://hhs.gov.ocr.

This Notice of Medical Information Privacy is Effective April 14, 2003.
Revision Date:  February 1, 2007.
Revision Date:  April 6, 2010.
Revision Date:  March 28, 2013.
Revision Date:   November 23, 2016

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