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To apply for Fort HealthCare’s Community Care program on outstanding balances for persons whose income is determined to be above 200% of the Community Services Administration poverty guidelines, the following information must be furnished. Financial information should include all income for applicant and spouse/co-guarantor. Please complete all areas using “None” where not applicable.

Áreas requeridos

Información Personal

Nombre del Solicitante:*
Apellido
Nombre
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Fecha de Nacimiento:*
Dirección:*
 
Ciudad:* Estado:* Código Postal:*
Condado:*
Numero de Teléfono de Casa:* - -
Número Alternativo: - -

Información de esposo(a)

Nombre de Esposo:
Apellido
Nombre
Fecha de Nacimiento:
(Igual como arriba) Dirección:
 
Ciudad: Estado: Código Postal:
Condado:
Numero de Teléfono de Casa: - -
Número Alternativo: - -

Otra información

Numero de hijos dependientes:*
¿Esta listado como dependiente en el formulario de impuestos de alguien?*

Información de Empleo

Empleador de Solicitante:
Dirección:
 
Ciudad: Estado: Código Postal:
Ocupación:
Duración de Empleo:

Información Sobre el Empleo de su Esposo(a)

Empleador de Esposo:
Dirección:
 
Ciudad: Estado: Código Postal:
Ocupación:
Duración de Empleo:

Activos / Ingresos

Ingresos Brutos Mensuales
Salario de Solicitante: $
Salario de Esposo: $
Ingresos de Seguro Social: $
Pensiones/Otros ingresos:
Beneficios Veteranos: $
Apoyo Económico para sus Hijos / Mantenimiento: $
Jubilación: $
Otros Ingresos: $

*Interest, dividends, income from rental property, estates and trusts; Unemployment compensation, workers’ compensations, public assistance

Por Favor Entrega los Siguientes Documentos

  • Copía de Formulario de Retorno de Impuestos más reciente
  • Denegación de Medicaid
  • 3 más recientes talón de cheque
A FHC representative will reach out to you for all relevant documents after submission

This is not applicable for persons whose income is at or up to 200% of the FPL.

Favor de mandar por fax a: 920-568-5296
Favor de mandar por correo a:
Fort HealthCare
ATTN: Financial Counselor
611 Sherman Avenue
Fort Atkinson, WI 53538
:
Fort Memorial Hospital
Officía del consejero financíero
611 Sherman Avenue
Fort Atkinson, WI 53538

Lista cualquiera información adicional importante a esta solicitud:

Preferencia de la cantidad de plazos mensuales de Fort HealthCare*

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